INCASSOFORMULIER

Voornaam + Achternaam *
Adres *

Straat en huisnummer Adres Regel 2 Stad Provincie / Regio / Staat Postcode Land
E-mail *
IBAN nr *

Gebruik 18 karakters. Nu karakters
Datum *

DD/MM/JJJJ
Ja, ik ga akkoord met de ingevoerde gegevens *
- Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Oranjevereniging Bergentheim e.o. om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven en aan uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Oranjevereniging Bergentheim e.o.. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. Het bedrag van lidmaatschap bedraagt € 10,00 per jaar, of anders, dan wel bij goedkeuring in de jaarlijkse ledenvergadering.
Do not fill this one out
Misbruik melden